고양시덕양행신종합사회복지관 후원신청서

1. 필수정보
이름	(서명/인)		성별	□ 남 □ 여
주민등록번호	-		후원유형	□ 개인 □ 단체(단체명 : )
	※ 기부금영수증 발급을 위해 필요합니다.
연락처			주소

2. 선택정보
직업			이메일

3. 후원내용			4. 후원방법(후원금만 표기)
후원금	금액 :		□ 무통장 입금 □ 직접 기관 방문 납부 □ 자동이체 □ CMS (매월 이체일 : 일) ▸ 예금주 성명 : ▸ 이체계좌번호 : 은행 ▸ 생년월일 : ____________________ (※ 신청자와 다른 경우)
후원품	‘군’으로 묶어서
후원형태	□ 정기 후원 □ 일시 후원

5. 후원 영역
비지정	□ 사용 목적 미지정(복지관에서 필요하다고 판단되는 곳에 사용토록 위임합니다.)
지정	□ 1:1 결연 후원(아동청소년/어르신/___________) □ 사업 후원( )	□ 기타( )

6. 참여동기	7. 참여경로
□ 경제적 여유가 있어서 □ 어려운 이웃을 돕기 위해 □ 지역사회복지를 위해 □ 종교적 신념으로 □ 기 타 :	□ 기존 후원자 소개를 통해 □ 복지관 소식지나 안내물을 통해 □ 복지관 직원의 권유로 □ 언론매체를 통해 (TV, 신문, 라디오 등) □ 이웃을 통해 □ 기타 :

【 개인정보 수집․이용․제공 동의서 】
본 기관(고양시덕양행신종합사회복지관)은 후원자 관리 및 서비스 제공을 위한 개인정보 수집․이용을 위하여 개인정보보호법 제15조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.
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□ 개인정보 수집 및 이용 목적 ○ 후원자 관리 ○ 후원자관리 전산시스템(사회복지시설정보시스템) 등록 ○ 후원자 현황, 후원금(품) 수입․사용․지급현황 관리 ○ 후원자의 연말정산 소득공제 증빙을 위한 기부금 영수증 발행 ○ 사회복지법인 및 시설 후원내역조회를 위한 본인 확인절차 ○ 사회복지법인 및 시설 후원업무의 지방자체단체 관리․감독을 위한 정보제공(암호화) ○ 후원관련 우편물 및 휴대전화 문자메시지 발송 ○ 사회복지법인 재무․회계 규칙 제20조에 의거한 후원금 수입 및 사용결과 보고서 작성(암호화) ○ CMS 신규/해지 및 출금요청을 위한 정보제공 ○ 후원자 연말정산 편의를 위한 국세청 연말정산간소화서비스로의 정보제공
□ 개인정보 보유 및 이용기간 ○ 상기 개인정보는 후원 신청일로부터 후원 철회 시까지 보유 및 이용됩니다. ○ 상기 개인정보의 이용 목적이 소멸된 경우에도 후원자 지원 등 이용목적이 분명한 경우는 개인정보를 보유할 수 있음을 안내 하여 드립니다.
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	□ 동의함		□ 동의하지 않음
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